DLA PACJENTA - Formularz pierwsza wizyty - Kamienica Ośrodek Psychoterapii

DLA PACJENTA - Formularz pierwsza wizyty

Terapeuta prowadzący*

Klauzura RODO*

Zapoznałem się z Klauzurą obowiązku informacyjnego RODO
Akceptuję

Klaurura RODO*

Wyrażam zgodę na przetwarzenie moich danych osobowych przez "Kamienica" Ośrodek Terapii Rodzin i Psychoterapii SC w celu komunikacji z Ośrodkiem, uzyskania odpowiedzi na zadane pytanie.
Akceptuję

DLA OSÓB NIEPEŁNOLETNICH: Zgoda rodzica na udział w terapii

TAK
NIE

Zgoda pacjenta na udział w terapii*

TAK
NIE

Zgoda pacjenta na podanie i przetwarzanie danych osobowych*

TAK
NIE